Nyalamu
Formulir Laporan Rumah Belum Teraliri Listrik
1
Kontak Pelapor
2
Data Subjek
3
Alamat
4
Kondisi & Verifikasi
Selesai
1. Kontak Pelapor
Nama Lengkap Pelapor
No. Telepon/HP Aktif
2. Data Diri Subjek
Nama Subjek
NIK
NIK harus 16 digit.
No. KK
No. KK harus 16 digit.
Kependudukan
Pilih...
Penduduk Tetap
Pendatang
Status di KK
Pilih...
Kepala Keluarga
Istri
Anak
Lainnya
Usia
Jenis Kelamin
Pilih...
Laki-laki
Perempuan
Status Nikah
Pilih...
Belum Kawin
Kawin
Cerai
Nama Istri/Suami
Pendidikan
Pilih...
Tidak Sekolah
SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
Penghasilan/Bulan
3. Alamat Lengkap Rumah
Provinsi
Kabupaten/Kota
Memuat...
Kecamatan
Pilih Kab/Kota
Desa/Kelurahan
Pilih Kecamatan
RT/RW
Alamat Lengkap
Pilih Titik Lokasi di Peta
4. Kondisi Rumah & Verifikasi
Jml. KK dlm 1 Rumah
Kepemilikan WC
Pilih...
Punya
Tidak Punya
Kepemilikan Rumah
Pilih...
Milik Sendiri
Warisan
Sewa
Menumpang
Status Listrik Saat Ini
Pilih...
Belum Tersambung
Menunggak
Aktif (tapi daya rendah/dll)
Kondisi Fisik Rumah:
Atap Bocor
Dinding Lapuk
Lantai Tanah
Foto Rumah
Pilih Foto
Aturan:
JPG/PNG, maks. 2MB/foto, maks. 5 foto.
Catatan
Verifikasi Keamanan
Jawaban salah, coba lagi.
Laporan Terkirim!
Terima kasih atas laporan Anda.
ID Laporan:
Unduh Bukti Laporan (PDF)
Sebelumnya
Selanjutnya
Kirim Laporan
